PrEP für die Gesellschaft  HIV-Prävention, das geht jeden etwas an

Bild von Christoph Weber Keikawus Arastéh
Arzt, Vivantes - Netzwerk für Gesundheit

Expertise:

Christoph Weber ist Infektiologe im Vivantes Krankenhaus. Keikawus Arastéh ist Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Infektiologie und Gastroenterologie im Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum und führender HIV-Spezialist.

Die PrEP-Therapie soll in Deutschland allen zur Verfügung stehen, meinen die Mediziner Christoph Weber und Keikawus Arastéh. Wenn die Krankenkassen die Kosten nicht übernehmen, bleibt der Schutz aber eine Frage der sozialen Zugehörigkeit.

Vor 25 Jahren hätte diese Nachricht die Medien bestimmt. In den betroffenen Communities hätten sich die Menschen in den Armen gelegen und sich gefreut. "Endlich", hätten sie gerufen: "Es gibt eine PrEP". Vielen wäre höchstwahrscheinlich sehr viel Leid erspart geblieben, einige würden heute noch leben. Das dies heute nicht so ist, ist wohl der Unsichtbarkeit der HIV-Infektion zu verdanken.

Die präventive Einnahme von HIV-Medikamenten hat sich als äußert effektiv erwiesen.

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PrEP ist die Abkürzung für Prä-Expositions Prophylaxe. Damit ist die regelmäßige Einnahme von HIV-Medikamenten durch eine nicht-infizierte Person gemeint, um eine HIV-Übertragung durch einen Sexualpartner vorzubeugen. Die medikamentöse Prophylaxe ist eine kleine Revolution in der HIV-Prävention und wir sind kurz davor, vor lauter Bedenkenträgerei das Ziel vor Augen zu verlieren: die Beendigung der Aids-Epidemie. Das Medikament heißt Truvada® und ist eines der meist eingesetzten Medikamente in der Therapie der HIV-Infektion. Einmal täglich und regelmäßig eingenommen bietet es einen mindestens 95%igen Schutz gegen eine HIV-Übertragung, mehr Sicherheit bietet auch das Kondom nicht. Die vorbeugende Einnahme hat sich in den letzten Jahren als hocheffizient erwiesen und wird in mehr als sieben Ländern (USA, Israel, Südafrika, Kenia, Australien, Frankreich, Kanada) erfolgreich angewendet. Am 22. August 2016 hat die Europäischen Arzneimittel Agentur (EMA) Truvada® als PrEP auch in Europa zugelassen. In wenigen Monaten wird sie also in Deutschland zur Verfügung stehen. Die Frage wird nun sein: für wen?

Seit Monaten ist eine Debatte entbrannt zwischen den Akteuren der Prävention, dem Bundesministerium für Gesundheit und den Krankenkassen. Es wird diskutiert um die Kostenübernahme der PrEP. Unumstritten unter allen Beteiligten ist ihre Wirksamkeit bei regelmäßiger Einnahme. Schauen wir kurz in die Erfolgsgeschichte der Bekämpfung der Viruserkrankung: Seit der Einführung der Dreifach-Kombinationstherapie vor 20 Jahren kann das Virus in seiner Replikation gehemmt und das Fortschreiten der Virusinfektion aufgehalten werden. Darüber hinaus ist eine HIV-Therapie auch präventiv wirksam. Durch eine effektive Hemmung der Virusvermehrung unter die Nachweisgrenze, ist eine Übertragung nicht mehr möglich. Der Schutz-durch-Therapie wirkt sich bereits weltweit aus. In Hochprävalenzländern sind die Neuinfektionen rückläufig, berichtet der Jahresreport der WHO/UNAIDS.

Die Staatengemeinschaft hat die Chance aktiv an einer AIDS-freien Gesellschaft zu arbeiten.

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Epidemien sind dynamische Prozesse und Teilerfolge daher häufig nur temporär. Um langfristig wirksam zu sein, braucht es oftmals orchestrierte zweite, dritte oder mehr Interventionsphasen. Die WHO/UNAIDS möchte den derzeit positiven Effekt nutzen und ruft die internationale Staatengemeinschaft dazu auf, eine neue intensivierte Phase einzuleiten, um die Vision einer AIDS-freien Gesellschaft bis 2030 umzusetzen. Nun gesellt sich zu dieser positiven globalen Tendenz zusätzlich die Möglichkeit eines präventiven medikamentösen Schutzes. Solange es keine Impfung gibt, ist die PrEP eine folgerichtige Weiterentwicklung und das Medikament Truvada® nur ein Anfang. Es sind weitere Medikamente in der Entwicklung, die für die Prävention nutzbar wären, ausgestattet mit einem deutlich vereinfachten Einnahmeschema durch eine verlängerte Wirkdauer. Anders gesagt: Wir dürfen auf einen Pillenknick bei den Neuinfektionen hoffen. Dem gefräßigen HI-Virus kann der Nachschub entzogen werden.

Wer eine PrEP regelmäßig einnimmt, praktiziert das was gemeinhin als Safer-Sex bezeichnet wird und ist bereit, für seine Sexualität Verantwortung zu übernehmen. Das Risiko für eine Resistenzentwicklung ist laut bisherigen Studien eher zu vernachlässigen, wenn die Einnahme unter ärztlicher und sozialberatender Begleitung erfolgt. Nun ist nicht jeder gewillt, Tabletten zur HIV-Prävention einzunehmen und soll dies auch nicht tun. Die PrEP soll dort eingesetzt werden, wo das Kondom versagt. Dort wo das Setting den Kondomgebrauch nicht mehr zulässt und es deshalb nicht mehr zur Anwendung kommt. PrEP soll die Präventionslücken schließen, die eine Sexualität im 21. Jahrhundert aufgemacht hat. Sexualität war immer im Fluß, das ist nichts Besonderes. Dabei kann PrEP als temporäre Intervention verstanden werden, in Einzelfällen auch als Langzeittherapie. Das mag uns gefallen oder nicht, aber dies sind die Anforderung, die an eine moderne HIV-Prävention gestellt werden.

Die Krankenkassen müssen die Kosten der HIV-Prophylaxe übernehmen, sonst bleibt der gewünschte Erfolg aus.   

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Viele aus den sogenannten vulnerablen Gruppen, werden nicht die Ressourcen haben, die PrEP selbst zu erwerben, liegt doch der Preis für eine Monatspackung Truvada® mit 30 Tabletten bei 820 Euro. Es kommt einem Grundsatzurteil gleich, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einigen Wochen darüber befinden wird, wer die PrEP erhalten kann und wer nicht. Üblicherweise lehnen die Krankenkassen die Kosten für Prophylaxen ab. Bleiben sie bei ihrer Haltung, wird die PrEP eine Frage der sozialen Zugehörigkeit und damit einzig den Besserverdiener vorbehalten bleiben. Darüber freuen wird sich ein bereits blühender Schwarzmarkt, der sich in vielen Fällen einer ärztlichen Begleitung entzieht. Der epidemiologische Ansatz der PrEP wäre damit völlig ad absurdum geführt.

Übernehmen hingegen die Krankenkassen die Kosten für eine PrEP, wäre dies ein Zeichen, dass der Kampf gegen HIV/Aids immer noch auf der gesellschaftlichen Ebene angesiedelt ist. Dadurch könnten die am stärksten Gefährdeten von einer PrEP profitieren, ungeachtet ihrer finanziellen Situation (männliche Homosexuelle und Männer, die Sex mit Männern haben, Transgender, intravenöse Drogengebraucher, Migranten und männliche sowie weibliche Sexarbeiter). Insbesondere die Trennung von präventiver Maßnahme und Sexualakt ist attraktiv und macht die Einführung der PrEP deutlich leichter. Der Tribut des Nutzers ist die regelmäßige Tabletteneinnahme und regelmäßige Untersuchungen auf sexuell-übertragbare Erkrankungen. 

Der Kampf gegen HIV ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe.

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Sollte die Kostenübernahme nicht durch die Solidargemeinschaft erfolgen, wird sie sich vorwerfen lassen müssen, lieber eine lebenslange HIV-Therapie zu bezahlen, als dem Teil der Menschen, der für eine PrEP geeignet gewesen wäre, die Chance zur Vorsorge ermöglicht zu haben. Das Ziel ist und bleibt, die HIV-Epidemie in ihrem Verlauf zu beeinflussen. Durch die Intensivierung der bisherigen Maßnahmen plus die Einführung der PrEP könnten wird diesem Ziel einen Schritt näher kommen.

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